FORSKNING

Tidlig start giver de bedste resultater


De fleste effektundersøgelser af ABA-intervention til børn med autisme er små eksperimentelle studier med et begrænset antal børn, og hvor forskerne har kontrol over de fleste variable. Forskningsmæssigt giver det en god dokumentation for ABA-metodens potentialer, men virkelighedens verden kan være meget forskellig fra de ideelle, kontrollerede forsøgsbetingelser. Derfor er der brug for undersøgelser af eksisterende tilbud til børn med autisme, hvor ABA-metoden kan afprøves under de betingelser, der findes i offentlige eller private tilbud. En canadisk undersøgelse dokumenterer effekter for en større gruppe af børn, som har modtaget et offentligt ABA-tilbud. Undersøgelsen viser bl.a. at tidlig start og gode start-færdigheder giver de bedste resultater.

Toronto Partnership for Autism Services er et af ni offentlige ABA-tilbud i provinsen Ontario.

Ontario IBI Initiative er navnet på det tidlige, adfærdsanalytiske interventionsprogram i den canadiske provins Ontario. Det blev oprettet i 2000 og er opdelt i ni regionale tilbud. Et af disse er Toronto Partnership for Autism Services (TPAS), som er blevet undersøgt i en effektundersøgelse, der omfatter 122 børn med autisme, der i gennemsnit var 3 år og 7 måneder, da undersøgelsen startede. Undersøgelsen er baseret på et såkaldt ventelistedesign – det vil sige, at man sammenligner en gruppe af børn (behandlingsgruppen), der har modtaget tidlig og intensiv adfærdsanalytisk intervention (61 børn) men en sammenlignelig gruppe af børn, der står på venteliste til den samme behandling (også 61 børn). Mens børnene står på ventelisten modtager de det sædvanlige tilbud til sådanne børn – men enten slet ikke ABA-intervention eller ABA-intervention i begrænset omfang (max. 10 timer om ugen). Fordelingen på behandlings- og ventelistegruppen var udelukkende baseret på henvisningstidspunktet – hvis der var en ledig behandlingsplads fik barnet en sådan, ellers kom barnet på ventelisten. De to grupper var sammenlignelige på alder, kønsfordeling, fordeling på forskellige autismespektrumdiagnoser, samt på målinger af børnenes funktionsniveauer.

Et sådant ventelistedesign har en række fordele. For det første har de børn, der indgår i undersøgelses- og kontrolgruppen de samme forudsætninger: deres forældre har selv valgt ABA-behandlingen og børnegrupperne er sammenlignelige, fordi de kun adskiller sig efter om de har fået en behandlingsplads eller er blevet placeret på en venteliste. For det andet er der store etiske fordele ved denne måde at opdele børn i en undersøgelses- og kontrolgruppe. Børnene får nemlig den samme behandling – dog med den forskel, at børnene i kontrolgruppen må vente indtil der bliver ledige pladser. Dermed er det lettere for forældrene at acceptere, at deres barn bliver placeret i kontrolgruppen i stedet for undersøgelsesgruppen. Hvis man i stedet anvender lodtrækning til fordeling på undersøgelses- og kontrolgruppen, så producerer det utilfredshed hos forældre til børn, der bliver placeret i kontrolgruppen og mange af disse forældre vil selv organisere et privat – eventuelt hjemmebaseret – ABA-tilbud i stedet for at acceptere den behandling som kontrolgruppen modtager.

Undersøgelsen er baseret på børnenes journaler – det indebærer, at diagnoser og tests ikke er udført af forskerne men som et led i børnenes behandlingstilbud. Forskerne har derfor ikke kunnet styre, hvornår børnene er blevet testet og det betyder, at børnene i de to grupper er blevet gentestet på forskellige tidspunkter. I undersøgelsen sammenlignes børnenes udvikling fra tidspunktet for henvisning til behandling i Ontario IBI Initiative (uanset om børnene fik behandlingen eller blev placeret på ventelisten) og børnenes senere udvikling. Børnene i behandlingsgruppen blev gentestet da de var 5 år og 10 måneder gamle, mens børnene i ventelistegruppen kun var 5 år gamle. Denne forskel i observationsperiodernes længde (25 måneder over for 17 måneder) har forskerene forsøgt at kompensere for ved at omregne testresultater, som om de var foretaget på samme tidspunkt.

De anvendte tests

Børnene i begge grupper blev på både start- og opfølgningstidspunktet testet inden for tre områder. Deres autistiske symptomer blev målt ved hjælp af CARS - Childhood Autism Rating Scale. Børnenes kognitive færdigheder blev testet vha. af enten Mullen Scales of Early Learning , Weschler Preschool and Primary Scale of Intelligence eller Stanford–Binet Intelligence Scale.  Eftersom en del af børnene ikke var testbare er IQ-scorer opgjort som estimater – ikke som egentlige test-scorer. Endelig blev børnenes adaptive færdigheder vurderet vha. Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS). VABS er et semi-struktureret interview med barnets nærpersoner og omfatter barnets kommunikation, selvhjælpsfærdigheder og barnets sociale færdigheder. Disse tre udviklingsområder kan dels opgøres hver for sig og dels som en samlet score.

Resultater

Der er i undersøgelsen ingen tvivl om, at børnene i behandlingsgruppen – ABA-tilbud i Ontario IBI Initiative – har udviklet sig mere end børnene på ventelisten. På tidspunktet for gentestning havde 18 % af børnene i behandlingsgruppen IQ-scorer inden for normalområdet, mens det samme kun var tilfældet for 3 % af børnene i ventelistegruppen. Tilsvarende forskelle blev målt for udviklingen i adaptive færdigheder: 15 % af børnene i behandlingsgruppen opnåede en forøgelse af deres score på mindst 15 point, mod kun 2 % af børnene i ventelistegruppen.

Forskellene på behandlings- og ventelistegruppens gennemsnitsscorer fremgår af figuren

Figur 1: Gennemsnitlige test-scorer på opfølgningstidspunkt


Noter: VABS: Vineland Adaptie Behavior Scales – højere score er bedst; CARS: Childhood Autism Rating Scale – lav score er bedst. IQ-estimat baseret på enten Mullen Scales of Early Learning, Weschler Preschool and Primary Scale of Intelligence eller Stanford–Binet Intelligence Scale – højere score er bedst. *) Forskellene mellem ABA- og ventelistegruppen er signifikante (p < 0.01)

Effektstørrelsen – dvs. en statistisk vurdering af hvor betydelige effekterne er – var stor for kognitive færdigheder, middel for de sociale færdigheder (VABS-scorerne) og middel for autistiske symptomer.

Selv om der altså på nogle områder var betydelige – og statistiske signifikante – forskelle på ABA- og ventelistegruppens resultater, så ligger behandlingseffekterne i denne studie betydelig under nogle af de tidligere, eksperimentelle studier af ABA-intervention. Det skyldes formodentlig at der her er tale om et stor-scala offentligt tilbud, hvor både børnenes forudsætninger og personalets kvalifikationer samt interventionens intensitet varierer betydelig mere end i de mindre eksperimentelle effektundersøgelser.

I denne undersøgelse indgår der også en beregning af prædiktorer for behandlingsresultat – dvs. hvilke faktorer, der bedst kan forudsige de enkelte børns resultater af interventionen. De faktorer, der indgår i denne del af analysen er barnets alder ved interventionens start, barnets oprindelige test-scorer, interventionens varighed samt fordelingen på ABA- og ventelistegruppen.

Resultatet af denne del af undersøgelsen viser, at alder ved interventionens start er en vigtig prædiktor. Forskerne konkluderer, at dette bekræfter tidligere studier og viser, at der sandsynligvis er en periode tidligt i børn med autismes liv, hvor adfærdsanalytisk intervention især er effektiv. Også de oprindelige færdigheder (som skønnet vha. VABS) havde en stor indflydelse på interventionens resultater. Også disse resultater er i fin overensstemmelse med tidligere undersøgelser.

De faktorer, der indgår i analysen af prædiktorer, kan – statistisk set – kun redegøre for omkring halvdelen af variationen i børnenes behandlingsresultater. De resterende forskelle skyldes sandsynligvis faktorer, som ikke indgår i analysen: interventionens kvalitet, forældrenes involvering i interventionen og graden af uhensigtsmæssig adfærd hos børnene.

Konklusionen

Forskerne bag denne undersøgelse konkluderer, at ABA-intervention – eller Intensive Behavior Intervention (IBI), som det kaldes i Ontario – har en rimelig effekt når interventionen leveres som et åbent, offentligt tilbud. Det er dog vigtigt – skriver forskerne – at børnene starter så tidlig som muligt,eftersom det giver de bedste resultater. Selv om alle børn med autisme kan profitere af intensiv adfærdsanalytisk intervention, så tyder denne undersøgelse på, at det er et vist færdighedsniveau og en ung alder, som især giver ABA-intervention fordele frem for andre interventioner.

Flanagan, H. E., Perry, A., & Freeman, N. L. (2012). Effectiveness of large-scale community-based Intensive Behavioral Intervention: A waitlist comparison study exploring outcomes and predictors. Research in Autism Spectrum Disorders, 6 (2), 673-682. doi: 10.1016/j.rasd.2011.09.011
Link til tidsskrift i bibliotek.dk
Link til online artikel
ABAforums database over abstracts på engelsk/dansk

Læs om Ontario IBI Initiative i Autism Intervention Program: Program Guidelines fra Ontario Ministry of Children and Youth Services (side 3 ff)

Læs om andre undersøgelser af Toronto Partnership for Autism Services (TPAS)
Resultater af intensiv ABA-behandling i stor skala

 

 

 

 

 

Joi Bay / 22.02.2012