Første metaanalyse af TEACCH

Hovedforfatter til metaanalysen af TEACCH-intervention er psykologen Javier Virues-Ortega fra University of Manitoba i Canada.

Selv om TEACCH siden 1970’erne har været anvendt til børn, unge og voksne med autisme, så er forskningen i effekter af TEACCH-intervention stadig begrænset. Det er først nu – i 2013 – at den første metaanalyse er blevet offentliggjort, og den er præget af TEACCH-forskningens heterogenitet og et begrænset antal studier. Den vigtigste konklusion af metaanalysen er, at især for førskolebørn har TEACCH begrænsede effekter, hvorimod TEACCH har bedre effekter for især voksne med autisme. På de fleste udviklingsområder er effekterne af TEACCH små eller moderate, men TEACCH er effektivt til begrænsning af problemadfærd.

Traditionelt har forskere brugt systematiske reviews til at bedømme kvaliteten af forskning og til at give en vurdering af, om en bestemt form for intervention har en dokumenteret effekt. På ABAforum er der en samlet oversigt over systematiske reviews om autismeforskning. Men de såkaldte metaanalyser giver mulighed for at få mere præcise statistiske mål for effekter af en intervention. En metaanalyse er en statistisk analyse, som sammenfatter resultater fra mange effektundersøgelser – med den samme målgruppe og den samme form for intervention. I metaanalyser konstrueres et fælles mål for effektstørrelse på tværs af de individuelle studier, der indgår i metaanalysen.   Det vil sige, at man ikke alene sammenligner forskellige effektundersøgelser, men også regner på effekter fra det samlede antal individer - her personer med autisme - som indgår i de udvalgte undersøgelser. Lidt simplificeret kan man sige, at man opfatter de enkelte undersøgelser som delstudier af et samlet multi-site forskningsprojekt. Fordelene er, at man på den måde får et større antal personer, der modtager den samme form for intervention, og hvis udvikling måles på de samme parametre. På ABAforum er der en oversigt over metaanalyser.

Resultaterne af metaanalyser afhænger af, hvilke enkeltstående studier, der bliver udvalgt til at indgå i analysen, og i hvilken grad studierne og effektmålene er sammenlignelige. Lige som ved reviews kan man anlægge mere eller mindre strikse udvælgelseskriterier for hvilke studier, der medtages i metaanalysen. Nogle metaanalyser bruger de traditionelle medicinske udvælgelseskriterier - det indebærer, at kun de såkaldte lodtrækningsforsøg: randomiserede, kontrollerede studier - accepteres. Andre metaanalyser anlægger et bredere perspektiv, og accepterer også studier, hvor der anvendes andre måder til kontrol af interventionens resultater – fx før- og efter studier. I den nye metaanalyse af TEACCH-intervention har man måttet anvende brede udvælgelseskriterier, fordi antallet af effektstudier er så begrænset.

I den nye metaanalyse af TEACCH-intervention indgår 13 forskellige studier – fra USA, Kina, Irland, Italien, Sverige, Tyskland, Grækenland og Japan. I alt omfatter disse undersøgelser 172 personer – børn, unge og voksne. Det er altså relativt små studier, der indgår i metaanalysen, og de er endda spredt ud over et stort aldersspektrum – fra småbørn til unge voksne. Hertil skal lægges, at interventionerne har været meget varierede – fra lavintensive og kortvarige interventioner til højintensive og langvarige interventioner. Også de udviklingsområder, der testes, og de anvendte tests har været meget forskelligartede. Denne store variation gør det vanskeligt, at gennemføre en metaanalyse, men ifølge forskerne er det alligevel metodisk forsvarligt – selv om det svækker konklusionerne, der må læses med store forbehold.

Forskerne bag metaanalysen gør opmærksom på, at forskningen i TEACCH-interventioner er meget begrænset, og at det påvirker deres konklusioner. Af de 13 studier, der indgår i metaanalysen er kun to af virkelig god forskningsmæssig kvalitet (randomiserede lodtrækningsforsøg), antallet af personer i de enkelte studier er lavt, kun to af studierne har anvendt testere og udredere, der ikke kendte til børnenes interventionsform (blindede tests), og kun en af undersøgelserne har redegjort for metodetrofastheden – dvs. i hvilket omfang TEACCH-interventionen faktisk er blevet gennemført i overensstemmelse med metoden. Derfor er konklusionerne i denne metaanalyse foreløbige, og resultaterne må fortolkes med forsigtighed.

I tabel 1 er der en oversigt over de studier, der indgår, og deres vigtigste karakteristika

Tabel 1 Karakteristika ved studier af TEACCH, der indgår i metaanalysen

Studie

Land

Gennem-
snitsalder

Mental alder
inden intervention

Antal personer

Type af
intervention

Intensitet

Varighed (uger)

 

 

år

måneder

interventionsgr/kontrolgr

 

timer per uge

uger

Aoyama (1995)

Japan

Skolealder

41 (IQ)

5

Center

1

Braiden et al. (2012)

Irland

3

_

18

Hjemme - forældre

4,5

10

McConkey et al. (2010)

Irland

3

20,1

35/26

Hjemme

1,5

10

Ozonoff and Cathcart (1998)

USA

4

21,4

11/11

Hjemme - foældre

1,0

4

Panerai et al. (2002)

Italien

9

17,9

13/10

Center

30,0

12

Panerai et al. (2009)*

Italien

9

23,7

11/10

Skole, hjemme - forældre

36

Panerai et al. (2009)*

Italien

10

20,6

8/8

Center

12,5

36

Persson (2000)

Sverige

32

7

Botilbud

30

Probst and Leppert (2008)

Tyskland

10

10

Skole

9

Siaperas and Beadle-Brown (2006)

Grænkenland

21

10

Center

6

Siaperas et al. (2007)

Grænkenland

21

10

Center

18

Tsang et al. (2007)

Kina

5

18/16

Center

35,0

12

Van Bourgondien et al. (2003)

USA

24

28,1

6

Center

52

Welterlin et al. (2012)

USA

3

57,1

10/10

Hjemme - forældre

_

14

*) Undersøgelsen af Panerai et al. (2009) indgår to gange, fordi den omfatter to typer af intervention - der er ikke overlap mellem de personer, der indgår i de to delundersøgelser

I metaanalyser – også i den aktuelle metaanalyse af TECCH-intervention – anvendes effektstørrelse som mål for interventionens effektivitet. Effektstørrelse kan beregnes på forskellige måder, men den mest almindelige – som anvendes i metaanalysen af TEACCH-intervention - tager udgangspunkt i forskellen mellem undersøgelses- og kontrolgruppens resultater. Hvis undersøgelsesgruppens gennemsnitlige testresultat efter interventionen fx er 80 og kontrolgruppens tilsvarende er 70, så er forskellen 10. Denne forskel bliver ikke anvendt i rå form, men bliver vurderet i forhold til variationen i testresultaterne. Hvis denne variation fx er 8 – beregnet som standardafvigelsen – så bliver effektstørrelsen 10/8 = 1,25. Når man beregner effektstørrelsen i forhold til variationen, så får man et relativt mål for størrelsen af effekten – et mål der kan sammenlignes selv om testresultaterne opgøres med forskellige måleenheder. Hvis der ikke indgår en kontrolgruppe i en undersøgelse, så bliver effektstørrelsen i stedet beregnet på grundlag af forskel på gennemsnitlig score før og efter interventionen.

Til brug for fortolkningen af beregninger af effektstørrelsen bruger man – i pædagogisk og social forskning – følgende tommelfingerregel: Hvis effektstørrelsen er 0,2 – 0,5 så er effekten lille. Hvis effektstørrelsen er i området mellem 0,5 og 0,8, så er effekten moderat. Og hvis effekten er over 0,8 vurderes effekten som stor. Hvis effektstørrelsen er under 0,2, vil man konkludere, at interventionen ikke har nogen effekt eller negativ effekt (værdier under 0).

I metaanalysen af TEACCH-intervention analyseres de samlede data fra forskellige synsvinkler. Effektstørrelsen bliver således beregnet efter alder (småbørn, skolebørn, voksne), efter type af intervention (hjemmebaseret, centerbaseret), og efter de udviklingsområder, der er dataregistreret. Variationen af tests er stor, og datakvaliteten og de begrænsede data tillader kun metaanalyse af resultaterne for motorik, sociale færdigheder og adaptiv adfærd samt sprog og kognition. Endelig er der også foretaget analyser i forhold til interventionens intensitet og dens længde. Disse mange variable er dog ikke kombineret i metaanalysen, men er analyseret hver for sig. Hvis man kombinerer disse variable, bliver antallet af personer i hver kategori for lille til, at det giver mening at regne på effekterne.

I tabel 2 er der en oversigt over udvalgte effektstørrelser

Tabel 2. Udvalgte gennemsnitlige effektstørrelser i TEACCH-interventioner efter testområder

Motorik

 

 

 

Øje-hånd koordination

0,26

 

Grovmotoriske færdigheder

0,58

 

Imitation

0,41

Sociale færdigheder

 

 

 

ADL

0,32

 

Problemadfærd*

-0,92

 

Kommunikative færdigheder

0,34

Kognition og sprog

 

 

 

Udviklingsalder

0,30

 

Kognitive færdigheder

0,41

 

Verbal adfærd

0,36

*) Negativ effektstørrelse indebærer i dette tilfælde en reduktion af problemadfærd

Når data analyseres i forhold til udviklingsområder så konkluderer forskerne, at TEACCH har moderat positive effekter på grovmotorik (0,58), mens effektstørrelserne for kommunikation og ADL var små. Derimod er der en stor effekt på problemadfærd – effektstørrelsen er negativ, hvilket viser at problemadfærden er mindsket. Behandlingseffekterne på kognition, udviklingsalder og sprog var små til moderate.

Tabel 3. Gennemsnitlige effektstørrelser i TEACCH-interventioner efter alder

Småbørn

0,29

Skolebørn

0,53

Unge voksne

0,81

Det er overraskende, at der er en tydelig aldersvariation i effektstørrelserne ved TEACCH-intervention. Effektstørrelsen for førskolebørn er små, effektstørrelsen for skolebørn er moderat, men for unge voksne er effektstørrelsen stor. Forskerne giver ingen forklaringer på disse aldersforskelle. De konstaterer, at forskellene primært gjorde sig gældende inden for ADL, kognition, øje-hånd koordination samt social adfærd. Og de bemærker, at den lave effektstørrelse blandt småbørn står i modsætning til en udbredt opfattelse af, at tidlig intervention vil resultere i større behandlingseffekter. Samtidig gør de opmærksom på, at der er et begrænset antal personer i hver aldersgruppe og at disse aldersforskelle derfor må tages med forbehold.

I konklusionen fremhæver forskerne, at der på nuværende tidspunkt ikke findes undersøgelser, der direkte sammenligner effekter af forskellige interventionsformer for børn, unge og voksne med autisme. Men mens vi venter på sådanne direkte sammenligninger, kan resultatet af denne metanalyse sammenlignes med tilsvarende metaanalyser af ABA-baseret intervention (Eldevik, 2009; Makrygianni, 2010; Peters-Scheffer, 201; Reichow, 2012; Reichow, 2012; Reichow, 2009; Spreckley, 2009; Strauss, 2013; Virues-Ortega, 2010). En sådan sammenligning viser, at TEACCH ikke giver de samme effekter, som andre interventionsmetoder. Samtidig gør forskerne opmærksom på et særligt problem ved TEACCH-intervention: fraværet af dokumentation for de enkelte elementers effekter. Mens der for adfærdsanalytisk intervention findes et utal af studier af interventionens enkelte komponenter (fx prompting, forstærkning, ekstinktion, fading, m.v.), så findes der ikke tilsvarende dokumentation for de enkelte elementer i TEACCH.

TEACCH programmet for børn og voksne med autisme: en metaanalyse af interventionsstudier
Virues-Ortega, J., Julio, F. M., & Pastor-Barriuso, R. (2013). The TEACCH program for children and adults with autism: A meta-analysis of intervention studies. Clinical psychology review, 33 (8), 940-953. doi: 10.1016/j.cpr.2013.07.005

Link til tidsskrift i bibliotek.dk
Link til online artikel
ABAforums database over abstracts på engelsk/dansk

Studier, der indgår i metaanalysen

Aoyama, S. (1995). The efficacy of structuring the work system: Individualization of the work format and the use of a 3-level paper rack in a special education class. Japanese Journal of Special Education, 32(5), 1–5.

Braiden, H. J., McDaniel, B., McCrudden, E., Hanes, M., & Crozier, B. (2012). A practice-based evaluation of Barnardo's forward steps early intervention programme for children diagnosed with autism. Child Care in Practice, 18, 227–242. http://dx.doi.org/10.1080/13575279.2012.683773 .

McConkey, R., Truesdale-Kennedy, M., Crawford, H., McGreevy, E., Reavey, M., & Cassidy, A. (2010). Preschoolers with autism spectrum disorders: Evaluating the impact of a home-based intervention to promote their communication. Early Child Development & Care, 180, 299–315. http://dx.doi.org/10.1080/03004430801899187.

Ozonoff, S., & Cathcart, K. (1998). Effectiveness of a home program intervention for young children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 25–32. http://dx.doi.org/10.1023/A:1026006818310.

Panerai, S., Ferrante, L., & Zingale, M. (2002). Benefits of the Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children (TEACCH) programme as compared with a non-specific approach. Journal of Intellectual Disability Research, 46, 318–327. http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2788.2002.00388.x.

Panerai, S., Zingale, M., Trubia, G., Finocchiaro, M., Zuccarello, R., Ferrei, R., et al. (2009). Special education versus inclusive education: The TEACCH program. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39, 874–882. http://dx.doi.org/10.1007/s10803-009-0696-5.

Persson, B. (2000). Brief report: A longitudinal study of quality of life and independence among adult men with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 61–66. http://dx.doi.org/10.1023/A:1005464128544.

Probst, P., & Leppert, T. (2008). Brief report: Outcomes of a teacher training program for autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 1791–1796. http://dx.doi.org/10.1007/s10803-008-0561-y.

Siaperas, P., & Beadle-Brown, J. (2006). A case study of the use of a structured teaching approach in adults with autism in a residential home in Greece. Autism, 10, 330–343. http://dx.doi.org/10.1177/1362361306064433 .

Siaperas, P., Higgins, S., & Proios, P. (2007). Challenging behaviours on people with autism: A case study on the effect of a residential training programme based on structured teaching and TEACCH method. Psychiatriki, 18(4), 343–350.

Tsang, S., Shek, D., Lam, L., Tang, F., & Cheung, P. (2007). Brief report: Application of the TEACCH program on Chinese pre-school children with autism — Does culture make a difference? Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 390–396. http://dx.doi.org/10.1007/s10803-006-0199-6.

Van Bourgondien,M. E., Reichle, N. C., & Schopler, E. (2003). Effects of a model treatment approach on adults with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 131–140. http://dx.doi.org/10.1023/A:1022931224934.

Welterlin, A., Turner-Brown, L. M., Harris, S., Mesibov, G., & Delmolino, L. (2012). The home TEACCHing program for toddlers with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42, 1827–1835. http://dx.doi.org/10.1007/s10803-011- 1419-2.

Metaanalyser af ABA-intervention

Eldevik, S., Hastings, R. P., Hughes, J. C., Jahr, E., Eikeseth, S., & Cross, S. (2009). Meta-analysis of early intensive behavioral intervention for children with autism. Journal of clinical child and adolescent psychology, 38(3), 439-450. doi: 10.1080/15374410902851739

Makrygianni, M. K., & Reed, P. (2010). A meta-analytic review of the effectiveness of behavioural early intervention programs for children with Autistic Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 4 (4), 577-593. doi: 10.1016/j.rasd.2010.01.014

Peters-Scheffer, N., Didden, R., Korzilius, H., & Sturmey, P. (2011). A meta-analytic study on the effectiveness of comprehensive ABA-based early intervention programs for children with Autism Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(1), 60-69. doi: 10.1016/j.rasd.2010.03.011

Reichow, B. (2012). Overview of Meta-Analyses on Early Intensive Behavioral Intervention for Young Children with Autism Spectrum Disorders. Journal of autism and developmental disorders, 42(4), 512-520. doi: 10.1007/s10803-011-1218-9

Reichow, B., Barton, E. E., Boyd, B. A., & Hume, K. (2012). Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane database of systematic reviews, 2012(10), CD009260. doi: 10.1002/14651858.CD009260.pub2

Reichow, B., & Wolery, M. (2009). Comprehensive Synthesis of Early Intensive Behavioral Interventions for Young Children with Autism Based on the UCLA Young Autism Project Model. Journal of Autism & Developmental Disorders, 39(1), 23-41. doi: 10.1007/s10803-008-0596-0

Spreckley, M., & Boyd, R. (2009). Efficacy of Applied Behavioral Intervention in Preschool Children with Autism for Improving Cognitive, Language, and Adaptive Behavior: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of pediatrics, 154(3), 338-344. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.09.012

Strauss, K., Mancini, F., & Fava, L. (2013). Parent inclusion in early intensive behavior interventions for young children with ASD: A synthesis of meta-analyses from 2009 to 2011. Research in developmental disabilities, 34(9), 2967-2985. doi: 10.1016/j.ridd.2013.06.007

Virues-Ortega, J. (2010). Applied behavior analytic intervention for autism in early childhood: Meta-analysis, meta-regression and dose-response meta-analysis of multiple outcomes. Clinical psychology review, 30(4), 387-399. doi: 10.1016/j.cpr.2010.01.008

Joi Bay /22.10.2013