FORSKNING

Cochrane anerkender forskning i tidlig adfærdsanalytisk intervention

Diggle, T., McConachie, H. R., & Randle, V. R. L. (2002). Parent-mediated early intervention for young children with autism spectrum disorder (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2.

Cochrane Reviews er lægevidenskabens kvalitetskontrol. I et internationalt samarbejde mellem medicinske forskere bliver der systematisk foretaget uafhængige evalueringer af eksisterende forskning inden for afgrænsede, lægefaglige områder. Formålet er dels, at kunne afgøre hvilke former for behandlinger, der er veldokumenterede i metodisk holdbar forskning, men også at animere læger og andre lægefaglige forskere til at forbedre deres forskningsmetoder.

Det internationale Cochrane-samarbejde er baseret på højtkvalificerede fagfolks frivillige arbejde og har kun eksisteret i 10 år. I løbet af den periode er Cochrane Reviews blevet en autoritativ kilde til, hvilke behandlinger, der virker og hvilke, der ikke har den videnskabelige dokumentation i orden. Endnu er langt fra alle slags behandlinger blevet evalueret, men inden for autismebehandling er der tidligere blevet foretaget evalueringer af auditiv-integrationstræning, af gluten- og casein-frie diæter og af behandling med vitamin B6 i kombination med magnesium (Millward C, Ferriter M, Calver S, & Connell-Jones G, 2004; Nye & Brice, 2002; Sinha, Silove, Wheeler, & Williams, 2004). I 2002 blev der foretaget en sådan evaluering af forældreformidlede tidlige og intensive interventioner.

Cochrane Reviews stiller meget høje metodiske krav til den forskning, der skal dokumentere bestemte former for behandling. Hvis der inden for et behandlingsområde findes forskning, som ikke lever op til de højeste metodiske krav, bliver der i evalueringen set bort fra denne forskning. Cochrane Reviews er nemlig baseret på en overbevisning om, at kun de såkaldte kontrollerede lodtrækningsforsøg kan afgøre, om en behandling er virksom og på hvilken måde, den virker. I sådanne kontrollerede forsøg nøjes man ikke med at undersøge effekterne af en behandling på en forsøgsgruppe – man har også en kontrolgruppe, som ikke får behandlingen eller som får en anden form for behandling. Kun hvis der er statistisk holdbare forskelle mellem resultaterne i forsøgs- og i kontrolgruppen kan man gå ud fra, at den undersøgte behandling er virksom.

Men for at det giver mening at sammenligne behandlingsresultater i en forsøgs- og en kontrolgruppe må de være sammenlignelige. Den bedste måde at sikre sig, at patienterne i behandlingsgruppen ligner dem i kontrolgruppen mest muligt, er at trække lod for hver enkelt patient. Lodtrækningen bestemmer så, om patienten skal have den eksperimentelle behandling eller skal være i kontrolgruppen. Lodtrækningen sikrer altså, at de to grupper patienter er sammenlignelige. Sådanne lodtrækningsforsøg kaldes et randomiseret forsøg (random betyder tilfældig på engelsk). Idéen i et randomiseret forsøg er, at behandlingen er den eneste væsentlige forskel mellem de to grupper patienter. Hvis man ikke trækker lod og bare sammenligner resultatet hos nogle, der selv har valgt at blive behandlet, med nogle, der ikke er blevet behandlet, bliver undersøgelsen upålidelig. Hvis fordelingen af patienter i de to grupper ikke er tilfældig, risikerer man nemlig, at der i den ene gruppe kommer flere patienter med udsigt til gode behandlingsresultater, og i den anden gruppe flere patienter med udsigt til et dårligere forløb. Resultatet af undersøgelsen vil så ikke afspejle effekten af en behandling, men at patienterne fra starten var usammenlignelige.

Evaluering af autismeinterventioner

Formålet med evalueringen af forskning i forældreformidlede, tidlige og intensive interventioner i forhold til autisme har været at finde ud af, i hvilket omfang sådanne interventioner kan siges at være effektive i behandlingen af børn med autismespektrumforstyrrelser i alderen mellem 1 og 6 år. Man har både set på effekter i forhold til børnene og på stressbelastninger hos deres forældre.

Et Cochrane Review indledes altid med en omfattende litteratursøgning, således at man er sikkert på, at man som udgangspunkt har et godt overblik over, hvilke undersøgelser, der findes om en bestemt behandlingsmetode. Sådan er det også sket i evalueringen af forældreformidlet tidlige og intensive interventioner. De forskere, som har forestået evalueringen, har foretaget søgninger i on-line databaser over forskningslitteratur inden for medicin, psykologi og pædagogik. Desuden har man suppleret med henvisninger fra litteraturlister i nøgleartikler og med referencer, som man har fået ved at henvende sig direkte til nøglepersoner inden for autismeforskningen. I alt fandt man frem til mere end 1.500 videnskabelige artikler og afhandlinger, men langt hovedparten af disse viste sig senere at være irrelevante. For at blive inkluderet i evalueringen skulle undersøgelserne dels handle om interventioner i forhold til autismespektrumforstyrrelser og der skulle være tale om interventioner, hvor forældre indgår som aktører. Efter at to forskere uafhængigt af hinanden havde gennemgået de mange artikler og afhandlinger for relevans, blev der kun 68 videnskabelige publikationer tilbage.

De 68 relevante studier blev herefter systematisk vurderet forskningsmetodisk af to uafhængige forskere. Vurderingen blev foretaget i henhold til Cochrane Collaboration Handbook (Clarke & Oxman, 2001). Første kriterium for den metodiske evaluering var en vurdering af risiko for bias (dvs. skævhed) i fordelingen på undersøgelses- og kontrolgruppen. Herunder har man undersøgt om fordelingen på undersøgelses- og kontrolgrupperne har været foretaget af personer uden egne interesser i behandlingens resultater. Kun studier med en lav eller moderat risiko for bias er blevet udvalgt.

Andet kriterium i den metodiske screening var, om der i undersøgelserne fyldestgørende er redegjort for eventuelt frafald fra både undersøgelses- og kontrolgruppen. Frafald er børn, som oprindelig har deltaget i enten undersøgelses- eller kontrolgruppen, men som af en eller anden grund – fx fordi forældrene er flyttet, eller fordi barnet ikke har deltaget i de nødvendige tests eller fordi barnet er blevet flyttet til anden behandling – ikke har gennemført behandlingen. Kun studier, der indeholder sådanne opgørelser og redegørelser har kunnet bestå prøven. Det skyldes, at i undersøgelser, hvor der er et ukendt frafald, kan resultaterne være påvirket af dette frafald på en ukontrollabel måde. Endelig har forskerne kontrolleret om formålet med psykologiske og intelligensmæssige tests har varet skjult for de fagfolk, der har testet børnene. Hvis de fagfolk, der har testet børn i undersøgelserne, ikke har været såkaldt ’blinde’ overfor testenes formål og over for børnenes fordeling på hhv. undersøgelses- og kontrolpopulation, så kan der være en fare for, at testresultaterne er farvet af denne viden. Derfor er ikke-blinde undersøgelser sorteret fra.

Ud af de 68 relevante studier blev 55 udelukket ved den ovennævnte metodiske screening. Resten indeholdt en relevant og holdbar sammenligning mellem en undersøgelses- og kontrolgruppe, men yderligere undersøgelser har måttet ekskluderes, fordi der – ud over børn med autisme – også er indgået børn uden en diagnose inden for det autistiske spektrum. Andre undersøgelser er blevet frasorteret fordi interventionsformen ikke fokuserede på forældreformidlet behandling. Tilbage var der kun 4 studier og af disse indbefattede to af dem ingen resultater for børnenes udvikling – kun effekter på forældrene – og disse to blev derfor også udelukket fra evalueringen. Tilbage var altså kun to undersøgelser, som opfyldte alle kriterierne: en amerikansk undersøgelse, der sammenligner centerbaseret og hjemmebaseret ABA-behandling (Smith, Groen, & Wynn, 2000) og en skotsk undersøgelse af en eklektisk behandling (Jocelyn, Casiro, Beattie, Bow, & Kneisz, 1998).

Den adfærdsanalytiske undersøgelse

ABA-undersøgelsen er gennemført af Tristram Smith og hans kolleger. Den er refereret på ABAforum.dk som Sammenligning mellem center- og familiebaseret behandlinger. Der er tale om en randomiseret kontrolleret undersøgelse, der sammenligner en intensiv, centerbaseret form for ABA med en lavintensiv, hjemmebaseret form for ABA. Der var 15 børn i den gruppe, der modtog den centerbaserede behandling, og 13 i gruppen, der modtog hjemmebaseret behandling. Begge behandlingsformer var baseret på Lovaas’ anbefalinger om tidlig adfærdsanalytisk intervention, sådan som de fremgår af hans oprindelige lærebog i anvendt adfærdsanalyse for børn med autisme (Lovaas et al., 1981).

I den centerbaserede gruppe modtog børnene 30 timers intervention per uge i 2-3 år, og til hvert barn var der tilknyttet 4-6 forskellige juniorterapeuter, der modtog tæt supervision. I de første 18 måneder af behandlingen anvendtes primært discreate trial training (trinvis læring i tilrettelagte omgivelser). Senere blev børnene integreret i almindelige skoler sammen med typiske børn.

I gruppen af børn, der modtog den forældreorganiserede og hjemmebaserede behandling, blev børnenes forældre undervist i ABA-metodik og fik supervision sammen med deres barn i 5 timer om ugen i de indledende 3-9 måneder af behandlingen. Forældrene forventedes at træne deres barn i hjemmet i mindst 5 timer om ugen. Desuden tilbragte disse børn mellem 10 og 15 timer om ugen i enten specialklasser eller i almindelige klasser med støtte. Efter introduktionsperioden modtog forældrene kun supervision hver tredje måned.

Børnene i både undersøgelses- og kontrolgruppen var i gennemsnit 36 måneder gamle, da projektet startede, og de modtog ABA-behandling i 33 måneder (i gennemsnit). De opfølgende tests af børnenes behandlingsresultater og af forældrenes vurdering af behandlingen blev foretaget da børnene var 7 eller 8 år gamle (dvs. ca. 2 år efter at behandlingen var afsluttet).

Børnenes behandlingsresultater er blevet opgjort i form af IQ (enten Stanford-Binet eller Bayley), sprog (Reynell) samt adaptiv adfærd (Vineland). Desuden blev forældrene bedt om at vurdere børnenes adfærd i form af et ikke-standardiseret spørgeskema. Behandlingens effekter på forældrene er blevet målt vha. en række ikke-standardiserede tests – bl.a. af forældrenes tilfredshed med børnenes behandling (The Family Sataisfaction Questionnaire).

Evaluering af metoden

I Smith og hans kollegers undersøgelse har man anvendt et såkaldt ’matched pair’ design. Det betyder, at de 28 børn i undersøgelsen indledningsvis er blevet parret to-og-to baseret på diagnose og IQ. Herefter har en uafhængig statistiker tilfældigt fordelt børnene til enten undersøgelses- eller kontrolgruppen, således at hvert par af børn er repræsenteret i begge grupper. På den måde er der en stor sandsynlighed for, at undersøgelses- og kontrolgruppen er sammenlignelige.

I afrapporteringen af denne undersøgelse er der ikke redegjort for et eventuelt frafald i undersøgelsesperioden. Undersøgelsen opfylder heller ikke kravet om, at behandlere skal være ubekendte med hvilke børn, der modtager hvilken form for behandling (’blinding to treatment’). Et sådant krav kan selvfølgelig ikke opfyldes, når forældre indgår i behandlingen og når behandlingen er pædagogisk. Derimod har det været muligt at sikre, at de fagpersoner, der udfører tests af børn og forældre, er ’blinde’ over for (dvs. ubekendte med) formålet med testene. Den oprindelige diagnose af børnene er foretaget inden behandlingen er startet af udenforstående klinikere, og også efterfølgende tests har været blinde over for behandlingen. Derimod er det en svaghed ved denne undersøgelse, at selve dataanalysen er foretaget af de fagfolk, der har stået for behandlingen. Det ville være en fordel, hvis den kvantitative dataanalyse var foretaget af en uafhængig statistiker.

Antallet af børn i undersøgelsen – 28 – kan også være en metodisk svaghed. En så lille undersøgelsespopulation kan have påvirket resultaterne på en uheldig måde. Men denne undersøgelse har dog omfattet væsentlig flere børn end det er sædvanen inden for autismeforskning. Undersøgelsen kritiseres dog for, at der ikke er foretaget en statistisk analyse af resultaternes udsigelseskraft (power calculation) baseret på antallet af deltagende børn.

Undersøgelsen roses for at inddrage informationer om demografiske og sociale variabler (alder, køn, etnicitet, husstandsindkomst m.v.) men derimod savnes der oplysninger om, hvordan børnene er blevet rekrutteret til behandlingerne. Det gør det vanskeligt at vurdere, om der er tale om et repræsentativt udsnit af børn med autisme.

En af denne undersøgelses store metodiske styrker er den langvarige opfølgningsperiode: 4 år og 10 måneder i gennemsnit. Det er dog problematisk, at børnene ikke er blevet udredt i den toårige periode mellem behandlingens afslutning og den afsluttende udredning ved observationsperiodens afslutning. Det betyder, at børnenes udvikling i den mellemliggende periode kan være påvirket af faktorer, som undersøgelsen ikke kan redegøre for eller tage hensyn til. Desuden kan den lange periode mellem behandlingens afslutning og den afsluttende opfølgning have påvirket hukommelsen hos de forældre, der er blevet bedt om at redegøre for deres oplevelse af behandlingen og af deres stressniveau. Endelig er det en svaghed ved denne undersøgelse, at der ikke er blevet redegjort for, i hvilket omfang forældre og behandlere har ageret i overensstemmelse med anvisninger for denne type af behandling – dvs. Lovaas’ lærebog i anvendt adfærdsanalyse. Der er med andre ord ikke foretaget en undersøgelse af behandlingens integritet – trofasthed over for metoden. Hvis de involverede parter ikke følger de samme procedurer, kan dette påvirke resultaterne i ukendt retning.

Den eklektiske behandling

Jocelyn og hendes kolleger har sammenlignet to forskellige former for autismebehandling: et standardtilbud bestående af et dagpasningstilbud og en kombination af en forældreuddannelse (Autism Preschool Program) og et dagtilbud. I kombinationsbehandlingen fik 16 forældre kurser af et omfang svarende til 15 timer fordelt over 10 uger. Kursusindholdet var funktionel analyse, indlevelse og løsning af problemadfærd. Desuden deltog hver familie i tre personlige workshops (case conferences) vedrørende deres eget barns problemer suppleret med to hjemmebesøg. Børnene gik i et dagtilbud i gennemsnit 21,4 timer om ugen i de 12 uger undersøgelsen omfattende. Personalet i dagtilbuddet deltog i de samme kurser som forældrene og modtog desuden supplerende vejledning i håndtering af børn med autisme.

I beskrivelsen af interventionen er det uklart, i hvilket omfang forældrene i realiteten deltog i interventionen, men eftersom børnene kun var i dagtilbud halvdags (ca. 4 timer om dagen) har forældrene haft ansvaret for døgnets resterende timer. I kontrolgruppen indgik 19 børn med autisme, som også gik halvdags i dagtilbud. Forældrene til disse børn deltog ikke i kurser.

Effekterne af de 12 ugers intervention blev målt vha. Autism Behavior Checklist og Early Intervention/Preschool Developmental Profile. Forældrebelastninger blev mål vha. Stress-Arousal Checklist, Family Assessment Measure samt TRE-ADD Autism Quiz.

Den skotske undersøgelse af Jocelyn og kolleger bliver i evalueringen også gennemgået med henblik på undersøgelsens metodiske styrker og svagheder. Eftersom der ikke er tale om en ABA-specifik undersøgelse bliver den metodiske evaluering ikke refereret her.

Resultater

I alle Cochrane Reviews bliver der foretaget en selvstændig reanalyse af data, som fremlægges i de undersøgelser, der evalueres. For at gøre forskellige undersøgelser sammenlignelige og for at få et fælles mål for behandlingseffekter anvendes en statistisk analyse af ’difference in means’ – DIMs’) – dvs. forskelle i middelværdier mellem undersøgelses- og kontrolgrupperne. Hvis DIM er statistisk signifikant på 95% niveau (dvs. at der er under 5% sandsynlighed for at forskellene er statistisk tilfældige), anser man behandlingseffekten for dokumenteret.

I ABA-undersøgelsen var der en meget tydelig tendens til, at behandlingsresultaterne for den højintensive undersøgelsesgruppe (centerbaseret ABA-behandling) var væsentlig bedre end resultaterne for den lavintensive kontrolgruppe (familiebaseret ABA-behandling). Undersøgelsesgruppen opnåede statistisk signifikante forbedringer i IQ og det samme gjorde sig gældende for den sproglige Reynell-test. Disse positive resultater af den intensive form for ABA-behandling går igen i alle direkte tests af børnene. Derimod er der ingen statistisk signifikante forskelle på de to grupper af børn, når det gælder de resultater, der stammer fra forældres eller læreres vurderinger af børnene udvikling (Vineland Adaptive Behavior Scales, Child Behavior Checklist). Kun på et enkelt punkt scorede børnene, der fik familiebaseret ABA-behandling bedre – nemlig i forældrenes vurdering af børnenes stressniveau.

Mens der – som nævnt – er meget markante forskelle på undersøgelses- og kontrolgruppen i børnenes testresultater, så er forskellene mindre – men stadig statistisk signifikante -- for forældrene. Især på to områder var der tydelige forskelle. Forældre til børn i den intensive ABA-gruppe var betydelig mindres stressede end forældrene til børnene i den lavintensive, hjemmebaserede ABA-behandling. Tilsvarende gode resultater blev fundet ved målingen af den arbejdsbyrde, som forældrene oplevede i forbindelse med behandlingen.

Der er gennemført en tilsvarende analyse af resultaterne af den eklektiske behandling, men den er ikke refereret her.

Konklusion på evalueringen

De forskere, der har foretaget Cochrane-evalueringen konkluderer, at resultaterne fra denne evaluering af forskning i forældreinvolverende autismebehandlinger må vurderes med forsigtighed. For det første er på nuværende tidspunkt der kun to studier, som opfylder de metodiske krav til videnskabelig evidens. Desuden er der tale om to meget forskelligartede og ikke-sammenlignelige undersøgelser, og det er derfor ikke muligt at uddrage fælles resultater. Selv om behandlingen i begge undersøgelse var baseret på adfærdsmæssige principper, er der så store forskelle med hensyn til behandlingens intensitet og varighed, at en sammenligning af resultater ikke giver mening. På denne baggrund er det derfor ikke muligt at afgøre hvilke former for forældremedierede interventioner, der er effektive og hvorfor de er effektive.

Som eksempel på problemer med at uddrage generelle vejledninger om fremtidige interventioner for børn med autisme nævner forskerne den skotske undersøgelse, som klart viste, at den forældreformidlede intervention havde en positiv effekt på børnenes sprogudvikling. Men undersøgelsen giver ikke svar på, hvorfor det forholder sig således. Det kan tænkes, at den gunstige effekt på sprogudvikling skyldes, at forældrene i kraft af forældreuddannelsen opnår en bedre forståelse for barnet og at forældrene herefter kan forme deres adfærd så den muliggør kommunikation med barnet og giver barnet mulighed for og praktisere dets sproglige kompetencer. Men der er tale om kun få ugers undersøgelsesperiode og derfor er det vanskeligt at forstå de gunstige effekter af forældredeltagelsen i interventionen. Pga. undersøgelsens design er det ikke muligt at afgøre, i hvilket omfang børnenes udvikling kan tilskrives ændringer hos forældrene, ændringer hos fagfolkene eller hos begge parter.

ABA-undersøgelsen har målt børnenes udvikling på primært to måder: evner (dvs. IQ og nonverbal kognition) samt selvhjælpsfærdigheder og adfærd (i kraft af forældre og læreres vurdering). Men det er uklart i undersøgelsen i hvilket omfang forskellige IQ-tests blev anvendt ved starten af undersøgelsen og på opfølgningstidspunktet. Men eftersom der gik i gennemsnit 4 år og 10 måneder fra start til opfølgning må man gå du fra, at der har været anvendt forskellige IQ-tests, hvilket skyldes at sådanne tests normalt kun er anvendelige inden for et relativt snævert mentalt aldersspænd. Men dermed er der også sat spørgsmålstegn ved de reelle ændringer i IQ. Merrill-Palmer testen, som ofte anvendes til småbørn med autisme fordi den fokuserer på visio-spatielle evner, er ikke blevet revideret siden 1948, og det kan have en ukendt indvirkning på resultaterne. Man kan også postulere, at hovedeffekten af den intensive intervention var at gøre børnene bedre til at klare sådanne IQ-tests snarere end i realiteten forbedre deres funktionelle kognitive evner. Det er i al fald bemærkelsesværdigt, at i forældrenes og fagfolkenes vurdering af børnenes udvikling og sociale adfærd scorede børnene i den højintensive centerbaserede intervention ikke højere end børnene i den lavintensive, hjemmebaserede intervention. Forældrene til børn i højintensiv-gruppen vurderede deres belastningsgrad og stressniveau betydeligt lavere end forældrene til børn i lavintensiv-gruppen, men der kan sættes spørgsmålstegn ved disse resultater, eftersom disse data blev indhentet flere år efter at behandlingen sluttede.

Referentens kommentarer

Det er værd at bemærke, at det ikke indgår i den metodiske evaluering, hvem der har publiceret undersøgelsen. Blandt danske fagfolk fremføres det ofte som en kritik af ABA-forskning, at denne bliver rapporteret af folk, som har faglige interesser i ABA-behandling, fordi de selv er uddannet som adfærdsanalytikere og derfor formodes at have en interesse i at fremme ABA-gunstige resultater. Inden for medicinsk forskning – hvorfra Cochrane evalueringerne udspringer – er det helt normalt og accepteret, at de fagfolk, der rapporterer om undersøgelsesresultater selv har en tro på effekterne af den eksperimentelle behandling, de undersøger. Derimod forventes det, at de dels redegør for eventuelle økonomiske interesser i behandlingen, og at der bliver taget en række metodiske forholdsregler, der sikrer, at resultaterne ikke skævvrides.

Den vigtigste af disse forholdsregler er det randomiserede forskningsdesign -- en tilfældig fordeling på undersøgelses- og kontrolgrupper, hvor hverken forskeren eller patienterne har indflydelse på fordelingen. Hertil kommer, at tests bliver udført at uafhængige fagfolk, som ikke kender til testenes formål eller målene for behandlingen og helst også at selve behandlingen udføres af personer, som heller ikke kender til hvilke børn, der er med i forsøgsgruppen og hvilke, der tilhører kontrolgruppen. I sammenhæng med en række statistiske tests af fx udvalgets størrelse og af sammenhænge mellem intervention og effekter er disse forholdsregler nødvendige for at sikre forskningens troværdighed. Men når det gælder pædagogiske metoder – som ABA – hvor de involverede fagfolk og forældre skal arbejde praktisk med de børn, der modtager behandlingen, er kravet om at terapeuterne skal være ukendte med behandlingen og fordelingen på forsøgs- og kontrolgrupper uigennemførligt.

Disse metodiske krav, overstiger og udkonkurrerer et krav om, at undersøgelsen skal udføres og afrapporteres af neutrale fagfolk uden præferencer for en bestemt metode. Kravet om pædagogisk neutralitet og uafhængighed er desuden noget, som ikke kan kontrolleres på samme måde som de metodespecifikke krav. Selv om en person ikke selv er uddannet som eller praktiserer som adfærdsanalytiker kan vedkommende jo have forudfattede holdninger – positive eller negative – om ABA-behandling, og hvis der ikke er strenge metodiske krav til forskningen, kan sådanne forudfattede holdninger påvirke resultaterne.

Cochrane Reviews er baseret på en ’alt-eller-intet’ metodisk position. Det vil sige, at enten opfylder en studie de højeste metodiske krav eller også bliver den helt udelukket fra en evaluering. I praksis betyder denne position at kun randomiserede forsøg bliver accepteret som gyldige. Inden for nye behandlingsmetoder eller behandlingsmetoder, hvor det er vanskeligt eller umuligt at gennemføre en tilfældig fordeling af patienter/klienter på forsøgs- og kontrolgrupper, så bliver resultatet, at en evaluering bliver baseret på meget få studier. I tilfældet med forældreformidlede, tidlige autisme-interventioner var der således kun to studier, der bestod den metodiske screening og blev inkluderet i evalueringen. Samtidig var der en snes undersøgelser af ABA-behandlinger, der blev udelukket fra evalueringen fordi de ikke opfyldte kravet om tilfældig fordeling på undersøgelses- og kontrolgruppen eller de øvrige metodiske krav.

Hvis man som beslutningstager skal anvende et sådant Cochrane Review som vejledning ved valg af behandlingsmetode, så bliver man dårligt stillet fordi der er få eller måske slet ingen undersøgelser, som lever op til de meget høje metodiske adgangskrav. For nogen beslutningstager kan et sådant grundlag blive tolket som man forskningsmæssigt intet ved om fordele og ulemper ved forskellige metoder eller deres effekter, og at man derfor er frit stillet til at vælge behandlingsmetode. Hvis ingen metode er endeligt bevist videnskabeligt, så må alle metoder være lige gode eller lige dårlige.

Men det er langt fra tilfældet. Inden for andre forskningstraditioner, hvor man beskæftiger sig med metoder, der slet ikke eller kun dårligt muliggør tilfældig fordeling af forsøgspersonerne, opererer man med andre og mere nuancerede vurderingskriterier. I stedet for en sort/hvid-opdeling af studier i metodisk godkendte/forkastede, så arbejder man med et såkaldt evidens-hierarki (det gælder fx. inden for kriminologien: Sherman et al., 1998); se også Mandag Morgen, 2004). Man vurderer den eksisterende forskning ud fra en række forskellige metodiske kriterier og tildeler de enkelte studier en score, hvor en høj score indebærer høj videnskabelig validitet mens en lavere score betyder lavere videnskabelig validitet. På den måde bliver det muligt at sammenligne en lang række undersøgelser – også selv om de ikke lever op til de ypperste metodiske krav.

Hvis man i stedet anvendte et sådant evidens-hierarki på forskning i autismebehandling til småbørn ville resultatet tale entydigt til fordel for adfærdsanalytisk forskning. Der findes en lang række studier, som er blevet frasorteret fra Cochrane reviewet pga. metodiske mangler, men som ligger lige under grænsen til at opfylde de metodiske krav om videnskabelig evidens. Tilsammen ville de gode og de mindre metodiske gode ABA-studier tegne et billede af en metode, der er yderst veldokumenteret – også selv om man ikke kan tale om et egentligt videnskabeligt bevis på metodens positive effekter.

Den nordiske del af det internationale Cochrane samarbejde har webadressen http://www.cochrane.dk.
Fra Norden er der gratis adgang til Cochrane Library på adressen http://www.thecochranelibrary.com/

Referencer

Clarke, M., & Oxman, A. D. (2001). Cochrane Reviewers Handbook (2 ed. Vol. 4.1.2). Oxford: Update Software.

Jocelyn, L. C., Casiro, O. G., Beattie, D., Bow, J., & Kneisz, J. (1998). Treatment of children with autism: A randomized controlled trial to evaluate a caregiver-based intervention program in community day-care centers. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 19(5), 326-334.

Lovaas, O. I., Ackerman, A. B., Alexander, D., Firestone, P., Perkins, J., & Young, D. (1981). Teaching developmentally disabled children : The ME Book. Austin, TX: Pro-Ed.

Mandag Morgen. (2004). Virker velfærden? - et debatoplæg om evidens og velfærd. København: Huset Mandag Morgen. http://www.mm.dk/filer/evidens.pdf

Millward C, Ferriter M, Calver S, & Connell-Jones G. (2004). Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews, 2004 (2).

Nye, C., & Brice, A. (2002). Combined vitamin B6-magnesium treatment in autism spectrum disorder. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews, 2002(2).

Sherman, L. W., Gottfredson, D., MacKenzie, D., Eck, J., Reuter, P., & Bushway, S. (1998). Preventing Crime : What Works, What Doesn't, What's Promising : A Report to the United States Congress Prepared for the National Institute of Justice. Retrieved from www.preventingcrime.org

Sinha, Y., Silove, N., Wheeler, D., & Williams, K. (2004). Auditory integration training and other sound therapies for autism spectrum disorders. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews, 2004(1).

Smith, T., Groen, A. D., & Wynn, J. W. (2000). Randomized trial of intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder. American Journal on Mental Retardation, 105(4), 269-285. Refereret på ABAforum.dk som Sammenligning mellem center- og familiebaseret behandlinger

 

Joi Bay / 27.09.2005