» Forskning og evaluering » Evidensbaserede teknikker i interventioner for småbørn med autisme (Odom et al., 2003)

FORSKNING

Evidensbaserede teknikker i interventioner for småbørn med autisme

Odom, S. L., Brown, W. H., Frey, T., Karasu, N., Smith-Canter, L. L., & Strain, P. S. (2003). Evidence-Based Practices for Young Children with Autism: Contributions for Single-Subject Design Research. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 18, 166-175.

Interessen for evidensbaserede interventioner for børn med autisme bliver drevet fremad af to parallelle udviklinger. På den ene side at der bliver flere og flere børn med autisme, som skal have offentlige tilbud. På den anden side er der generelt en voksende interesse for forskningsbaserede metoder inden for pædagogik og uddannelser.

Inden for forskning i pædagogiske metoder til behandling af autisme har der været anvendt to typer af forskningsdesign. På den ene side de velkendte gruppeundersøgelser og på den anden side den forskningsmetodik, der kaldes single-subject design på engelsk og eksperimentelle studier af enkeltpersoner på dansk (andre hyppigt anvendte betegnelser for den samme type forskning er N=1 design, intersubjekt design eller replikationsdesign; her anvendes den engelske betegnelse i fordansket form: single-subjekt design). Selv om denne forskningsmetodik kaldes for single-subjekt design behøver det ikke dreje sig om kun en enkelt person; det kan også drejer sig om meget få personer, hvor antallet af personer er så lille og hvor variationen mellem disse personer er så stor (fx aldersmæssigt, udviklingsmæssigt, diagnosemæssigt) at det ikke giver mening at tale om en sammenhængende gruppe af personer, og hvor der er for få personer til at foretage test af statistisk signifikans.

Gruppestudier inden for forskning i autismebehandling er de velkendte effektundersøgelser, hvor man i en lang række studier har undersøgt effekter på IQ, autistiske symptomer og social tilpasning hos børn, der har modtaget ABA-behandling. Disse gruppestudier omhandler så godt som alle den tidlige indsats over for førskolebørn og er næsten alle baseret på de retningslinier for behandling, som er udviklet af Ivar Lovaas. Det betyder, at der i disse gruppeundersøgelser primært anvendes den ABA-teknik, som kaldes discrete trial training, og som på dansk sædvanligvis betegnes trinvis læring i tilrettelagte omgivelser. Men der findes en lang række andre veletablerede ABA-teknikker, som kun i begrænset omfang indgår i Lovaas’ model for en helhedsorienteret tidlig indsats, og som derfor ikke er blevet videnskabeligt evalueret i egentlige gruppestudier. Disse teknikker er derimod blevet belyst i eksperimentelle studier, og denne artikel vil undersøge, om det er muligt at identificere de ABA-teknikker, som kan kaldes videnskabeligt veldokumenterede uden at være understøttet af egentlige gruppeundersøgelser.

For at kunne vurdere om eksperimentelle studier af en interventionsteknik, som er afprøvet på få personer, giver grundlag for at tale om en veldokumenteret teknik har American Psychological Association udviklet en række kriterier for, hvad der kendetegner veldokumenteret praksis:

a) der skal være tale om mindst 9 studier, som giver de samme resultater
b) studierne skal være metodisk veldesignede
c) studierne skal sammenligne den valgte intervention med andre behandlinger eller tilstande
d) studierne skal være baseret på en velbeskrevet teknik (en manual)

Hvis der derimod findes et færre antal af den ovennævnte type af studier (mindre end ni men mindst tre) taler man om en teknik, som sandsynligvis er effektiv (Lonigan et al., 1998).

I en let modificeret form anvendes disse kriterier i denne artikel, som har undersøgt en lang række ABA-teknikkers dokumentation.

Metoden

Undersøgelsen er baseret på en omfattende litteratursøgning og –gennemgang. De artikler, der er inddraget, skulle opfylde en række kriterier:

a) de skulle være offentliggjort i et peer-reviewed tidsskrift (dvs. kvalitetskontrolleret)
b) de skulle være baseret på single-subjekt design, der dokumenterer mindst en funktionel relation mellem en afhængig og en uafhængig variabel
c) mindst halvdelen af de børn, der indgik i eksperimentet skulle have en diagnose inden for det autistiske spektrum
d) mindst halvdelen af børnene skulle være under seks år gamle

Søgningen efter relevante artikler omfattede et meget stort antal tidsskrifter i perioden 1990 – 2002. Der blev identificeret i alt 37 videnskabelige artikler, som opfyldte de opstillede kriterier.

De fundne artikler blev herefter kodet efter typen af single-subjekt design, om undersøgelsen fandt sted i en gruppesituation eller i en individuel situation, om den person, der udførte interventionen var en voksen eller en jævnaldrende kammerat; hvor mange gange interventionen blev gentaget samt de afhængige og uafhængige variable. Endelig blev der udformet et index over den type af målinger, der er foretaget og de sammenhænge, der er undersøgt (uafhængige variable; kontrol for interventionseffekter; bevis for effekt ift. tidsforløb; opretholdelse af interventionens effekt; generalisering ift. sted, personer og adfærd; social validitet). Kodningerne blev foretaget af tre forskellige personer. Der var mellem 75% og 89% overensstemmelse mellem deres kodninger.

Resultater

De 37 artikler omfattede i alt 105 børn, hvilket i gennemsnit svarer til 2,8 deltagere per undersøgelse. Nogle af undersøgelserne omfattede faktisk flere børn – især undersøgelser, hvor jævnaldrende, typiske børn deltager i interventionen. Men kun børn, der modtog interventionen og for hvem, der er opgjort data, er talt med i opgørelsen over antallet af deltagende børn. Ca. 76% af børnene var drenge, hvilket svarer til drenges andel af børn med autisme. Gennemsnitsalderen for de deltagende børn var 58 måneder. Foruden disse demografiske data findes der i de originale artikler oplysninger om børnenes sociale og familiemæssige baggrund samt interventionens lokalisering (hjem, integrerede grupper, specialpædagogiske grupper, klinikker mv.).

For at dokumentere den funktionelle relation mellem den uafhængige og den afhængige variabel er der i de 37 artikler blevet anvendt en række forskellige eksperimentelle forskningsdesign. I to tredjedel af undersøgelserne drejer det sig om multiple-baseline eller multiple-probe design. Stop for behandling (dvs. hvor man først undersøger effekten af en intervention, hvorefter denne intervention stoppes igen for dermed at dokumentere at interventionen har den påståede effekt) er sjældent anvendt, og det samme gælder skift mellem forskellige typer af interventioner. Alle studier rummer kvantitative data, som primært er baseret på observationer. Alle studier indeholder en rimelig redegørelse for om der er overensstemmelse mellem forskellige observatørers observationer. Vurderinger af uafhængige variable er kun rapporteret i en tredjedel af studierne. Det samme gælder den tidsmæssige opretholdelse af de opnåede resultater. I de tilfælde, hvor opretholdelsen over tid blev undersøgt, drejer det sig om lige fra nogle få uger til mange måneders opretholdelse. Undersøgelser af generaliseringen af behandlingens resultater er mere hyppige (41% af de evaluerede forskningsartikler). Generalisering blev som regel undersøgt i forhold til sted, hvorimod generalisering i forhold til personer og til adfærd var mere sjælden. Den sociale validitet (om behandlingen ud over en klinisk effekt også er anvendelig i sociale sammenhænge) blev kun undersøgt i 8 ud af de 37 studier.

De 37 studier er også blevet klassificeret efter hvilke former for interventioner der blev anvendt og hvis effekt er dokumenteret af en funktionel relation mellem interventionen og den afhængige variabel; altså de interventioner, hvis effekter er veldokumenterede. I studierne er der repræsenteret 9 forskellige interventioner: voksenunderstøttet læring, differentieret forstærkning, intervention medieret af jævnaldrende, visuel støtte, positiv adfærdsstøtte, selv-monitorering, videobaseret modellering, modifikation af opgave, familie-involvering.

De former for praktikker, der involverer en form for voksen-prompt eller voksen-model er blevet klassificeret til kategorien voksenunderstøttet læring (adult-directed teaching strategies). Disse former for voksenstøtte fungerer som en forløber for barnets selvstændige adfærd eller færdigheder. Som eksempler kan nævnes brugen af verbal modellering for at lære børn med autisme at stille spørgsmål om skjulte objekter, og støtte i form af spørgsmål og perspektiveringer ved læsning af eventyr med det formål at fremme brugen af spontant sprog. Til denne gruppe af undersøgelser hører også studier, hvor prompten gradvist trækkes tilbage, således som det fx gøres når børn lærer scripts, og hvor voksenstøtten fades ud, efterhånden som børnene lærer opgaverne.

Differentieret forstærkning (differential reinforcement) er en teknik, som består i, at en voksen planlægger belønninger, som gives når et barn anvender sine færdigheder adækvat, og som holdes tilbage, hvis barnet ikke demonstrerer sine færdigheder. Som eksempel på differentieret forstærkning kan man nævne en teknik, hvor børns brug af talesprog bliver forstærket, hvorimod ikke-verbal adfærd ikke forstærkes. Andre eksempler på differentieret forstærkning er, når stereotypisk adfærd begrænses ved en differentieret brug af legetøj og foretrukne bøger. Brugen af differentieret forstærkning kan også rettes imod en hel gruppe af børn, sådan som det er tilfældet når social interaktion mellem et barn med autisme og typiske jævnaldrende udløser belønning til hele gruppen af børn i stedet for kun barnet med autisme.

Interventioner medieret af jævnaldrende (peer-mediated intervention) indebærer, at typiske børn lærer at arbejde med barnet med autisme med det formål at fremme kommunikation og social interaktion. Et eksempel på denne type af undersøgelse er en undersøgelse, hvor kammerater har lært tre former for adfærd over for børn med autisme, hvilket viste sig at kunne fremme kommunikationen mellem dem. Et andet eksempel er en undersøgelse, hvor der blev etableret et kammeratskabs-system, hvor flere typiske børn lærte at fungere som partner med børn med autisme i klassen. I en tredje undersøgelse har kammerater lært at anvende incidental teaching for at forøge den gensidige interaktion med børn med autisme. Incidental teaching betyder situationel læring i naturlige omgivelser.

Visuel støtte (visual supports) er visuelle stikord som prompter eller minder børn om en bestemt form for aktivitet eller som forberedelse for en ny form for aktivitet. Visuel støtte omfatter fx aktivitetsskemaer og Picture Exchange Communication System (PECS). I en undersøgelse har børn med autisme lært at følge et visuelt aktivitetsskema, hvilket førte til en øget grad af selvstændig aktivitet. I en anden undersøgelse blev en visuel prompt om verbaliseringer systematisk udfaset med det formål at opretholde den ønskede kommunikation.

Positiv adfærdsstøtte (positive behavior support) er en gruppe af interventioner som har til formål at reducere problematiske former for adfærd. Positiv adfærdsstøtte omfatter en funktionel analyse, prævention af problemadfærd og differentieret forstærkning af alternativ adfærd, som skal erstatte problemadfærden. Som eksempel kan nævens en undersøgelse, hvor sociale historier blev anvendt som en prævention af problemadfærd. Et andet eksempel er en undersøgelse, hvor funktionel analyse anvendes til at bestemme ikke-verbal adfærd hos børn med autisme med det formål at indlære funktionel kommunikation.

Selv-monitorering (self-monitoring) betyder, at børn observerer deres egen adfærd og anvender denne information til at støtte nyindlært adfærd. Overensstemmelsestræning (correspondence training) er en form for selv-monitorering, hvor et barn rapporterer sin egen adfærd til en voksen, som også observerer adfærden, og hvis der er overensstemmelse mellem de to observationer, bliver denne forstærket. Overensstemmelsestræning er bl.a. blevet anvendt til at understøtte sociale initiativer og muligheder for børn med autisme.

Video-modellering (videotape modeling eller video priming) betyder, at barnet ser videofilmede positive eksempler på adfærd. Denne teknik er primært blevet anvendt i forhold til ældre børn med autisme, men også i forhold til småbørn, som har skullet lære selvhjælpsfærdigheder, toilettræning og til at begrænse forstyrrende adfærd.

Modifikation af opgaver (modification of task characteristics) betyder, at karakteren af en opgave baseres efter barnets præferencer. For at fremmet sproglige færdigheder og social interaktion hos småbørn har man bl.a. udformet en række opgaver, som tillader børn med autisme at foretage valg af aktiviteter. Denne teknik er også blevet anvendt til at fremme leg mellem børn med autisme og deres søskende, og til at basere lege på de særlige interesser og den rituelle adfærd, som barnet med autisme udviser.

Involvering af barnets familie (family involvement) er en meget udbredt form for intervention. Som eksempler kan nævnes interventioner, hvor familiemedlemmer direkte indgår i planlægning af behandlingen. Denne teknik er også blevet anvendt til at fremme børns brug af alternative kommunikationsmidler i hjemmet og til at støtte leg med søskende.

Diskussion

En gennemgang af single-subjekt design studierne viser, at denne metodologi er i kraftig fremvækst. I perioden 1990-98 udkom der kun 15 sådanne studier, der opfylder udvælgelseskriterierne (børn under seks år gamle, diagnose inden for det autistiske spektrum, eksperimentel kontrol), men i de seneste fire år er der udkommet ikke mindre end 22 af sådanne studier.

De afgrænsningskriterier, der er anvendt, har i væsentlig grad begrænset udbuddet af single-subjekt design studier. Hvis man havde inddraget forskningslitteratur fra før 1990, studier af børn over 6 år gamle og studier af andre former for handicap end autisme ville udvalget af veldokumenterede metoder vokse betragteligt.

Kvaliteten af single-subjekt undersøgelserne har været blandet. I det store og hele har forskerne fremlagt grundige, kontrollerede eksperimentelle beviser på forskellige interventioners resultater. Desuden har undersøgelserne præsenteret studier, der indeholder gentagen eksperimentel kontrol – i gennemsnit indeholder undersøgelserne næsten 4 replikationer i hver undersøgelser. Men metodologiske forbedringer kan styrke single-subjekt forskningen. Kun 35% af undersøgelser har målt opretholdelse og 41% har målt generalisering af interventionerne. Man kan således konstatere, at tidligere tiders kritik af ABA-interventioner for ikke at indeholde bevis for generalisering og opretholdelse kun gør sig gældende for en del af undersøgelsernes vedkommende.

Desværre er det temmelig sjældent, at forskere undersøger eller rapporterer resultaterne af social validitet; dvs. klinisk-baserede teknikkernes anvendelighed i andre sociale sammenhænge (i familien, i skolen, i hverdagen generelt). Social validitet er specielt vigtig i single-subjekt studier.

Det skal dog til autisme-forskernes forsvar anføres, at disse metodiske mangler ikke adskiller sig fra metodiske mangler i andre single-subjekt-studier af børn med handicap (Odom & Strain, 2002).

På trods af de nævnte kritikker, så repræsenterer de omtalte studier vigtig information og grundige beviser for effekterne af visse former for tidlig intervention for børn med autisme. For at vurdere den samlede værdi af disse studier anvendes – som nævnt -- en modificeret udgave af American Psychological Associations kriterier for videnskabelige bevis i single-subjekt studier. I denne artikel er de undersøgte interventioner blevet klassificeret i tre grupper: veletablerede og –dokumenterede interventioner (mere end ni undersøgelser beviser interventionens resultater), næsten etablerede og effektive interventioner (mindst seks single-subjekt undersøgelser) og formodentlig effektive interventioner (mindst tre single-subjekt studier).

Der er to former for interventioner, som i denne undersøgelse opfylder kravet om at mindst ni single-subjekt studier skal støtte interventionens resultater og at interventionen derfor kan betegnes som veletableret og veldokumenteret.. Der er i begge tilfælde tale om interventioner, som har en meget lang tradition inden for ABA-behandling af børn med autisme: promptning og differentieret forstærkning. Disse to interventioner anvendes i de undersøgte videnskabelige artikler ikke alene i tilrettelagte træningssituationer (discrete trial training) men også i naturlige kontekster.

Teknikker der kan klassificeres som næsten etablerede og effektive (mellem 4 og 6 single-subjekt studier) omfatter intervention medieret af jævnaldrende, visuel støtte, selv-monitorering samt involvering af familierne. Når disse teknikker kun er dokumenteret i et begrænset antal studier fra perioden 1990-2002, skyldes det til en vis grad, at de allerede er blevet grundigt undersøgt tilbage i 1980erne. Hvis evalueringen af single-subjekt studier havde omfattet et længere tidsrum, ville flere af disse teknikker sandsynligvis være avanceret til gruppen af veletablerede og veldokumenterede interventioner.

Den dårligst dokumenterede gruppe af interventioner i forhold til småbørn med autisme omfatter positiv adfærdsstøtte, video-modellering og modifikation af opgaver. Af disse er positiv adfærdsstøtte allerede veldokumenteret når det gælder større børn, men dokumentation i form af single-subjekt studier af teknikken brugt i forhold til småbørn er stadig i sin vorden.

Konklusion

Der kan konstateres en interessant tendens i gennemgangen af single-subjekt undersøgelserne. De veletablerede interventionsteknikker repræsenterer de traditionelle former for anvendt adfærdsanalyse, som kan spores tilbage til pionererne inden for anvendt adfærdsanalyse: O. Ivar Lovaas, Montrose Wolf, Donald M. Baer og Todd R. Risley. På mange måder repræsenterer disse teknikker imidlertid fortidens effektive behandlinger for børn med autisme. De teknikker, der i dag kun er dokumenteret af et begrænset antal single-subjekt studier kan meget vel udgøre spydspidsen i moderne adfærdsanalytiske interventioner. Nutidens adfærdsanalytiske forskere anvender stadig tidligere tiders promptnings- og forstærkningsteknikker, men de tilrettelægger også interventioner, som er mere præcist tilpasset de enkelte børns forudsætninger og behov; de udfører interventioner i naturlige omgivelser; de inddrager kognitive færdigheder som selv-monitorering, og de gør brug af de nyeste teknologier i fx video-modellering. Disse teknikker må formodes at repræsentere fremtiden i effektive, videnskabeligt dokumenterede interventioner for småbørn med autisme.

Mine kommentarer

Artiklen tager udgangspunkt i forskellene på de ældre ABA-teknikker, der er dokumenteret af gruppeundersøgelser og de nyere teknikker, der kun er dokumenteret af eksperimentelle studier (single-subjekt studier). Og forfatterne påtager sig opgaven at undersøge, hvilke af de nye ABA-teknikker, der er veldokumenterede og hvilke, der endnu kun er lovende. Men artiklen gør dog ikke opmærksom på, at de to former for dokumentation – gruppeundersøgelser og en række eksperimentelle studier – ikke er ligestillede eller sammenlignelige. De ABA-metodikker, der anvendes i gruppeundersøgelser, er helhedsorienterede, og gruppeundersøgelserne omfatter den langsigtede udvikling af børn med autisme, som bliver testet med alment accepterede mål for psykosocial og kognitiv udvikling (tests for social tilpasning og IQ). Single-subjekt studierne -- derimod – omfatter kun en enkelt teknik og i disse undersøgelser bliver teknikkens effekt alene målt på et mindre, begrænset adfærdsområde – typisk om det indlæringsmål, som teknikken adresserer, er opnået og kan opretholdes over tid, sted og med forskellige personer.

De to former for dokumentation er altså ikke sammenlignelige, og selv om en række single-subjekt studier tilsammen måske omfatter et antal børn, der svarer til en gruppeundersøgelse, kan en sådan række af studier ikke erstatte gruppeundersøgelser. Man skal huske, at de gamle og velprøvede teknikker, som indgår i gruppeundersøgelserne (fx promptnings- og forstærkningsteknikker), oprindelig er blevet udviklet i kraft af single-subjekt studier. Historisk er disse teknikker blevet kombineret til en samlet og helhedsorienteret metode, der er blevet afprøvet en række gruppeundersøgelser. Samlet har dette udviklingsarbejde strakt sig over fire årtier og alene dokumentationen i kraft af gruppeundersøgelser har taget 15 år at gennemføre. De mere moderne former for ABA-teknikker, som indgår i incidental teaching og pivotal response training, er – som det fremgår af den refererede artikel -- i større eller mindre grad veldokumenterede i single-subjekt studier, men dokumentationen af de kognitive og psykosociale effekter af incidental teaching og pivotal response training i gruppeundersøgelser er først lige påbegyndt. Selv om man må gå ud fra, at tempoet i metodeudviklingen og i afprøvningen af metoderne nu vil gå betydelig hurtigere end det har været tilfældet med de gamle ABA-teknikker og –metoder, så er der endnu lang vej inden de moderne former for ABA kan opnå en dokumentation, der kan konkurrere med de gamle metoders. dokumentation.

Referencer

Lonigan, C. J., J. C. Elbert, et al. (1998). "Empirically Supported Psychosocial Interventions for Children: An Overview." Journal of Clinical Child Psychology 27(2): 138-145.

Odom, S. L. and P. S. Strain (2002). "Evidence-based practice in early intervention/early childhood special education: Single-subject design research." Journal of Early Intervention 25(2): 151-160.