» Forskning og evaluering » Sammenligning mellem center- og familiebaseret behandlinger (Smith et al. 2000b)

FORSKNING

Sammenligning mellem center- og familiebaseret behandlinger

T. Smith, A. D. Groen and J. W. Wynn, 'Randomized trial of intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder', American Journal on Mental Retardation, vol. 105, no. 4 (2000), pp. 269-285.

Undersøgelsen er gennemført ved UCLA Young Autism Project mellem 1989 og 1992. 28 børn deltog i undersøgelsen, heraf 14 med diagnosen autisme og 14 med diagnosen PDD-NOS (pervasive developmental disorder – not otherwise specified). Disse 28 børn blev fordelt i to grupper -- en forsøgsgruppe på 15, som modtog center-baseret ABA-træning og en gruppe på 13, som i stedet modtog forældretræning. Børnene var i gennemsnit 36 måneder gamle da projektet startede, og der blev gennemført en opfølgning da de var 92-94 måneder gamle. Fordelingen til de to grupper blev foretaget vha. en matchet-par, tilfældig fordeling og de er sammenlignelige på alle variabler.

Selv om undersøgelsen blev gennemført på UCLA Young Autism Project og selv om behandlingen var baseret på Løvaas' grundbog understreger forfatterne at den er gennemført helt uafhængig af Ivar Løvaas personligt. Det gør de sandsynligvis – så vidt det er muligt – for at gøre undersøgelsen til en uafhængig replikation af Løvaas' egne undersøgelser. Netop uafhængige replikationer, hvor Løvaas ikke personligt deltager, har været efterlyst blandt kritikere.

Børnene, der fik den center-baserede behandling, fik i gennemsnit 24,5 timers intensiv 1:1 behandling om ugen i 33 måneder. Behandlerne var studenter, som blev superviseret af erfarne behandlere. Forældrene blev bedt om at supplere med 5 timers generalisering om ugen – i de første 3 måneder under supervision af en studenterbehandler.

Børnene, der blev behandlet af deres forældre, blev også trænet af Løvaas' principper. Forældrene (samt evt. søskende) modtog 5 timers undervisning og supervision i brugen af ABA per uge i 3-9 måneder. Desuden trænede forældrene selv deres børn i supplerende 5 timer om ugen. Samtidig gik disse børn i normale førskole-klasser og her her modtaget undervisning imellem 10 og 15 timer om ugen (ikke-ABA).

Det fremgår ikke hvor lang tid børnene i den forældre-behandlede gruppe er blevet behandlet eller hvor meget træning de faktisk har fået. Som nævnt fik børnene i den center-behandlede gruppe træning i 33 måneder (i gennemsnit), men der redegøres ikke for, om forældrene er forsat deres supplerende hjemmebehandling.

Den opfølgende test af børnene blev først foretaget da de var 7 eller 8 år gamle (dvs. ca. 2 år efter at center-behandlingen var afsluttet). På dette tidspunkt var der markante og signifikante forskelle i børnenes gennemsnitlige testresultater: I IQ, »visual-spatial skills«, sprogudvikling, samt i målinger af social adfærd scorede de center-behandlede børn betydelig højere end de forældre-behandlede børn. Men i begge grupper var der børn, som ikke i særlig grad har profiteret af behandlingen: 4 center-behandlede børn og 5 familie-behandlede børn kunne i 7-8 års alderen ikke gennemføre en intelligenstest, som normale børn kan udføre i 2 års alderen; henholdsvis 1 og 2 børn fra respektive grupper havde ikke et ekspressivt sprog og henholdsvis 1 og 2 børn havde betydelige problemer med testen af »visual-spatial skills«.

I gennemsnit havde den center-behandlede børnegruppe betydelig flere børn i almindelige skoler (med eller uden støttelærer) end børnene fra den forældre-trænede gruppe (6 vs. 3). 2 ud af 15 børn i den center-behandlede gruppe opfyldte de kriterier som Lovaas m.fl. har opstillet for »best outcome«: placering i almindelig skole og en intelligenskvo-tient i normalområdet. I den forældre-behandlede gruppe var der ingen af børnene, som opfyldte disse kriterier. Derimod var der ikke væsentlige forskelle i gruppernes resultater, når det gælder forældres og læreres bedømmelse af deres adfærd (s. 277f).

Undersøgelsen giver også mulighed for at vise forskelle på de børn, der var diagnosticeret med autisme og dem, der har en diagnose med PDD-NOS. Det viser sig at den sidste gruppe har profiteret mere af behandlingen end børnene med en autisme diagnose (s. 279).

Forskerne bag undersøgelsen har også undersøgt om der var testresultater ved undersøgelsens start som har kunne indicere hvilke børn, der vil profitere mest af træningen. De intelligenstests, der blev udført ved behandlingens start havde ingen eller kun en meget begrænset værdi som prediktor for succes i behandlingen. Løvaas og hans medarbejdere har udarbejdet en test – Early Learning Measure – som efter tre måneders intensiv træning hævdes at kunne forudsige hvilke børn, der vil profitere af træningen og hvilke, der ikke vil. Denne test viste sig at være en bedre prediktor end intelligenstests, men resultaterne var ikke entydige: efter tre måneders center-baseret træning var der 8 ud af 15 børn, som opfyldte kriterierne i Early Learning Measures, nemlig at mestre verbal imitation, men kun 4 ud af disse børn opnåede de gennemsnitlige testresultater ved opfølgningen, som denne Early Learning Measure hævder at kunne forudsige. Dvs. at halvdelen af de børn, der kunne verbal imitation efter tre måneders træning, ikke opnåede de gennemsnitlige testresultater (s. 280).

Selv om den gruppe børn, der modtog den center-baserede behandling, udviklede sig betydelig mere end den familie-behandlede gruppe af børn, var deres test-resultater ved undersøgelsens afslutning langt fra sammenlignelige med de resultater, som blev opnået ved opfølgningen af Lovaas' oprindelige undersøgelse . I Løvaas' oprindelige undersøgelse opnåede forsøgsgruppen en forøgelse af IQ med 31 point (mod 16 point i denne undersøgelse) og 47% af børnene gik i normale skoleklasser (her kun 27%). Disse forskelle i behandlingsre-sultater bliver diskuteret på følgende måde: En mulig forklaring kunne være, at behandlings-formen ikke er så effektiv, som Løvaas' oprindelige undersøgelse gav lovning på. En anden mulig forklaring er forskelle i behandlingens intensitet: 40 timer om ugen hos Lovaas overfor ca. 25 timer om ugen i denne undersøgelse (s. 282f).

Undersøgelsens hovedresultater kan sammenfattes på denne måde:

1. Undersøgelsen bekræfter at nogle børn med udviklingsforstyrrelser opnår store forbedringer i kraft af ABA-baseret tidlig intervention.
2. Center-baseret behandling er sandsynligvis mere effektiv end familie-baseret behandling, selv når den familie-baserede behandling udføres efter samme ABA-principper.
3. Børn diagnosticeret med PDD-NOS kan være mere modtagelige for ABA-træning end børn med autisme-diagnoser.
4. Forældrenes opfattelse af behandlingens brugbarhed var ikke afhængig af forældrenes socioøkonomiske baggrund og denne behandlingsform er derfor anvendelig over for et bredt spektrum af forældre med forskellige baggrunde.
5. Eftersom forældre fra begge typer af behandlinger – center- og familiebaseret – var positive over for denne behandlingsform er det sandsynligt at forskelle i behandlingens effekter skyldes specifikke aspekter ved behandlingen snarere end såkaldte placebo-effekter, som i dette tilfælde kunne være behandlingens troværdighed eller særlige relationer mellem familier og behandlere.
6. Eftersom testen Early Learning Measure var bedre til at forudsige behandlings-effekter end nogen af de standardiserede tests (IQ-tests m.v.) er der grund til at forske videre i tidlige træningsresultater som middel til at forudsige behandlingens langsigtede effekt (s. 282).

Forfatterne diskuterer også resultaterne for de børn, der ved den opfølgende test, ikke har opnået væsentlige forbedringer. En mulig forklaring på dette kan være, at disse børn har udviklet sig mens de var i behandling, men at de – efter at behandlingen sluttede – er regredieret; dvs. er faldet tilbage i udvikling og det er denne regression, som viser sig i de dårlige opfølgningsresultater (opfølgningstest blev foretaget ca. 2 år efter behandlingen var afsluttet). En anden mulig forklaring er, at disse børn kan have opnået et plateau i behandlingen som de ville have nået under alle omstændigheder – dvs. også uden behandling. Men undersøgelsen kan ikke belyse disse mulige forklaringer nærmere. Men resultaterne kan vise, at den bekostelige intensive ABA-behandling også kan forsvares over for børn der ikke opnår den maksimale effekt af behandlingen, men at behandlingen har brug for væsentlige tilføjelser eller modifikationer der f.eks. gør det muligt at opretholde de opnåede færdigheder på længere sigt (s. 283).

Referencer

Lovaas, O. Ivar, A.B. Ackerman, D. Alexander, P. Firestone, J. Perkins, & D. Young. Teaching developmentally disabled children : The ME Book. Austin, TX: Pro-Ed, 1981.

Lovaas, O. Ivar, & Tristram Smith. »Intensive behavioral treatment for young autistic children.« In Advances in clinical child psychology, edited by B.B. Lahey and A.E. Kazdin, 285-324. New York, NY: Plenum, 1988.

McEachin, John J., Tristram Smith, & O. Ivar Lovaas. »Long-Term Outcome for Children With Autism Who Received Early Intensive Behavioral Treatment.« American Journal on Mental Retardation 97, no. 4 (1993): 359-372.