|
 |
ANMELDELSER
Adfærdsanalytisk behandling af søvnforstyrrelser
hos børn med autisme
Durand, V.M. (2003), Sleep Better! A Guide to Improving
Sleep for Children with Special Needs. Baltimore, MD, Paul
Brookes Publishing.
UK£ 13.06 (plus forsendelse) fra Amazon i UK,
http://www.amazon.co.uk
CA$ 40.95 (plus forsendelse) fra Parentbook, http://www.parentbooks.ca
Anmeldt af Joi Bay
Søvnforstyrrelser og autisme hos børn hænger
uløseligt sammen. En lang række undersøgelser
har vist, at langt over halvdelen af alle børn med
autisme har søvnforstyrrelser, mens den tilsvarende
forekomst hos børn med andre handicaps er noget mindre.
Undersøgelserne har også vist, at søvnforstyrrelser
hos børn med autisme ikke er knyttet til graden af
mental retardering – søvnproblemerne findes både
hos børn med Aspergers syndrom og børn med autisme
og mental retardering i forskellige grader. Søvnforstyrrelserne
er især problemer med at falde i søvn, med søvnkvalitet
og med at vågne midt om natten eller meget tidligt om
morgenen. Sådanne søvnproblemer har desuden vist
sig at have en uheldig indflydelse på den måde
børnene fungerer på i løbet af dagen og
på deres indlæringsmuligheder (Williams 2004).
Søvnforstyrrelser hos børn med autisme er svære
at behandle, og der findes ingen generelle løsninger,
men de bedste resultater er opnået med adfærdsanalytiske
interventioner (Hoban 2000; Schrek 2001). Sleep Better!
A Guide to Improving Sleep for Children with Special Needs
er skrevet af adfærdsanalytikeren Mark Durand, som er
professor i psykologi ved University of Albany i
staten New York, og som i årrække har forsket
i behandling af søvnforstyrrelser hos børn med
autisme og andre handicaps.
Bogen er en generel bog om søvnforstyrrelser hos børn
med handicap, og er altså ikke specielt orienteret imod
børn med autisme, men en del af de cases, som bogen
fremlægger, handler om børn med autisme. Der
er tale om en lettilgængelig håndbog, som er skrevet
således at forældre og fagfolk umiddelbart kan
anvende den. Den indeholder en lang række gode råd
til, hvordan søvnforstyrrelser kan behandles adfærdsanalytisk
– men medicinsk behandling diskuteres også, selv
om forfatteren gør det klart, at medicinering ikke
er vejen frem for børn med søvnforstyrrelser,
fordi medicin fører til tilvænning, og fordi
medicin har en række efterfølgende indvirkninger
på barnets funktion i løbet af dagen.
Grundlaget for bogen er dels den forskningsmæssige
viden om adfærdsanalytiske behandling af søvnforstyrrelser
(en forskning, som dog er temmelig begrænset) og dels
de kliniske erfaringer, som er gjort af forfatteren og hans
kolleger ved University of Albany, hvor man igennem
en årrække har drevet en klinik for søvnforstyrrelser
og andre former for problemadfærd. Forfatteren understreger
hele bogen igennem, at søvnforstyrrelser – som
andre former for adfærdsforstyrrelser – må
betragtes, analyseres og behandles individuelt og at der ikke
findes standardløsninger, men at man til en vis grad
må forsøge sig frem, tage data for at se om den
valgte intervention har den ønskede effekt, og herefter
regulere indsatsen efter de indhøstede erfaringer.
Det er vigtigt at understrege, at når man tager adfærdsanalytiske
metoder i brug i forhold til søvnforstyrrelser, er
det ikke fordi søvnforstyrrelser hos børn med
autisme er forårsaget af adfærdsmæssige
problemstillinger. Søvnforstyrrelser hos børn
med autisme er formodentlig udtryk for grundlæggende
neurologiske tilstande, men det forhindrer ikke, at sådanne
problemer kan påvirkes med adfærdsanalytiske metoder;
dvs. metoder, som består i at ændre på en
række ydre forhold, der forstærker eller hæmmer
bestemte former for adfærd. Som i alle former for adfærdsmæssig
intervention er der tale om en symptombehandling, men en symptombehandling,
der kan have længerevarende effekter, fordi barnet med
autisme i kraft af behandlingen lærer at håndtere
de autistiske symptomer – her søvnforstyrrelser
– på mere socialt og familiemæssigt acceptable
måder.
Bogen indledes med en basal gennemgang af søvnens
fysiologi og psykologi. I forlængelse heraf gennemgår
bogen den forskningsbaserede viden om, hvordan dårlig
søvn påvirker børns vågentid. Især
understreges det, at dårlig søvn resulterer i
adfærdsproblemer og dårlige indlæringsbetingelser
for barnet, og hvordan barnets dårlige søvn i
langt de fleste tilfælde også fører til,
at forældrene sover dårligt, og hvordan en søvnforstyrrelse
fungerer som en yderligere stressfaktor i familier med børn
med handicap og således påvirker hele familiens
velbefindende.
Bogen indeholder desuden en gennemgang af de mest almindelige
former for søvnforstyrrelser hos børn med handicap:
problemer med at falde i søvn, problemer med at sove
igennem, træthed på trods af tilstrækkelig
søvn, narkolepsi (problemer med at holde sig vågen
om dagen), vejrtrækningsproblemer under søvn,
forskudt søvnmønster, mareridt, angstanfald
i søvne, at gå i søvne og at tale i søvne,
ufrivillige bevægelser under søvn, sengevædning
samt at skære tænder i søvne. Som det fremgår
er variationen af mulige søvnforstyrrelser stor, og
resten af bogen indeholder kapitler med forslag til, hvordan
man adfærdsanalytisk kan behandle hver af disse søvnforstyrrelser.
Som enhver anden form for adfærdsanalytisk behandling
omfatter behandling af søvnproblemer også en
funktionel analyse, og bogen rummer anvisninger på,
hvordan man som forældre eller som fagperson fører
en søvnjournal, hvordan man gennemfører et udredende
interview om børns søvnproblemer (46 spørgsmål,
som forældre kan stille sig selv eller som kan stilles
af en fagperson), og hvordan man supplerer søvnjournalen
med en dataregistrering af barnets vågenadfærd
i relation til søvnen – det kan være adfærd
i vågenperioder om natten eller adfærd i forbindelse
med indsovningen eller opvågningen. Disse data er alle
nødvendige for at afdække problemets omfang og
karakter og for at kunne planlægge den relevante intervention.
Kernen i bogen er kapitlerne om den mulige intervention i
forhold til de mest udbredte former for søvnforstyrrelser.
I interventionskapitlerne er der illustrerende cases og i
nogle tilfælde henvisning til forskning.
Den mest kendte og den bedst dokumenterede adfærdsanalytiske
teknik til behandling af søvnforstyrrelser er extinction,
som betyder 'udslukning' eller 'eliminering'. Extinction er
egentlig en helt almen ABA-teknik til mindskning af uønsket
adfærd: man eliminerer eller dæmper de elementer,
der forstærker den uønskede adfærd. I forbindelse
med søvnproblemer har extinction imidlertid
opnået status langt uden for adfærdsanalytiske
kredse og er bl.a. kendt i Danmark under betegnelsen ’en
kold tyrker’, som anvendes når typiske småbørn
hurtigt skal lære at falde i søvn alene. Det
er en teknik, som bl.a. anbefales af radio-sundhedsplejersken
Sigrid Riise, men hvis baggrund i adfærdsanalysen sandsynligvis
er ukendt af de fleste. Durands bog refererer grundigt procedurerne
i extinction, men fraråder faktisk at forældre
anvender denne teknik; dels fordi den har en række utilsigtede
bivirkninger for barnet, og dels fordi de færreste forældre
er i stand til at udholde, at babyer eller større børn
skal græde sig i søvn for at lære at sove
alene. Dog skal man – ved vurdering af extinction
og andre adfærdsanalytiske teknikker i søvnbehandlinger
– huske, at der i de tilfælde, der behandles i
bogen, ikke er tale om almindelige børns almindelige
problemer med at lære at falde i søvn, men om
alvorlige, langvarige og socialt invaliderende søvnforstyrrelser
hos børn med handicap. En vurdering af forholdet mellem
mål og midler må nødvendigvis være
anderledes, når det drejer sig om egentlige søvnforstyrrelser,
end når det drejer sig om mindre problemer, som primært
bunder i forældres behov for at have tid og seng for
sig selv.
Bogen indeholder nogle helt generelle råd til gode
praksisser omkring sengelægning og søvn. Her
gentages det gammelkendte råd om at især børn
med autisme i forbindelse med sengelægning har behov
for faste og let genkendelige rutiner. Durand fraråder
også at barnets seng bruges til andet end at sove i,
fordi det er vigtigt, at der bliver en entydig kobling mellem
seng og søvn, og at denne kobling ikke bliver forstyrret
af forventninger om leg, måltider eller videofilm i
sengen. Der er andre adfærdsanalytikere, som anbefaler
at børn med søvnforstyrrelser helst skal have
to værelser – et soveværelse og et legeværelse
– men så langt går Durand ikke. I det hele
taget er hans bog generelt præget af en pragmatisk tilgang,
hvor der ikke stilles urealistiske eller ideale forventninger
til forældrene – at reservere et helt børneværelse
alene til søvn ligger uden for de fleste forældres
muligheder.
Som eksempel på den grundige og varierede tilgang til
forskellige former for søvnforstyrrelser kan nævnes
Durands forslag til, hvordan man som forældre eller
fagperson kan behandle børns problemer med at sove
igennem; altså systematiske vågenperioder midt
om natten eller unormalt tidlige opvågninger. Bogen
gennemgår her tre forskellige teknikker, som i forskning
og klinisk erfaringer har vist sig effektive. Scheduled
awekening betyder, at man i stedet for at vente på
at barnet vågner om natten vækker barnet tidligere,
på et tidspunkt i søvnrytmen, hvor søvnen
er dybere, og lader barnet falde i søvn med det samme
igen. Sleep restriction indebærer, at man kunstigt
begrænser barnets samlede søvn for at oparbejde
et søvnunderskud, som – i nogle tilfælde
– vil resultere i, at barnet sover igennem. Dette gøres
gennem at fastsætte et opvågningstidspunkt, som
ligger lige lidt under det gennemsnitsberegnede søvnbehov
barnet har. Endelig anbefales graduated extinction,
som er en modificeret form for extinction, hvor man langsomt
vænner barnet til selv at falde i søvn igen.
Alle tre teknikker gennemgås grundigt og fordele og
ulemper bliver fremhævet. Tilsvarende muligheder for
forskellige former for interventioner er fremhævet i
forbindelse med de fleste former for søvnforstyrrelser.
Selv om bogen er en yderst velkvalificeret hjælp til
fagfolk og til forældre, der er plaget af et barns søvnforstyrrelser,
så har den også sine mangler. Den vil gerne være
en helhedsorienteret gennemgang af eksisterende viden om søvnforstyrrelser,
og det resulterer i lange afsnit om, hvordan fx. rygning,
alkohol og koffein indvirker på søvnen. Stimulanser,
som næppe er relevante for særlig mange børn
med handicap. For det andet er det et problem, at det forskningsmæssige
grundlag for bogens anbefalinger i flere tilfælde er
uklart. Henvisningerne til forskningsmæssig dokumentation
af adfærdsanalytisk behandling af søvnforstyrrelser
er spredte og virker tilfældige, og i mange tilfælde
er man usikker på, om bogens forslag til interventioner
er baseret på forskningsmæssig dokumentation eller
på forfatterens kliniske erfaringer.
Selv om bogen indeholder en lang række cases –
som alle er succes-cases – så lægger den
ikke skjul på, at søvnforstyrrelser hos børn
med handicap er et kompliceret problem, og at der ikke findes
lette løsninger. Adfærdsanalytiske interventioner
i forhold til søvnforstyrrelser er ikke vidundermidler,
men i langt de fleste tilfælde hårdt arbejde for
de forældre eller fagfolk, som skal iværksætte
behandlingen, der som regel strækker sig over uger eller
måneder, hvor der skal tages data, hvor data skal analyseres
og hvor man skal tilrette indsatsen efter, hvordan det enkelte
barn og barnets forældre reagerer på behandlingen.
Denne bog burde være obligatorisk læsning for
de fagpersoner, der rådgiver forældre til børn
med autisme. I Danmark betragtes søvnforstyrrelser
som medicinske lidelser, der hører under sundhedsvæsenets
domæne, men sundhedspersonalet kan kun tilbyde medicin,
der har en lang række bivirkninger. Bogen indeholder
et seriøst og forskningsbaseret alternativ til medicinering;
et alternativ, som over i købet har vist sig at give
bedre behandlingsresultater end medicinering.
Henvisninger
Hoban, T. F. (2000). Sleeplessness in Children with Neurodevelopmental
Disorders. CNS Drugs, 14, 11-22.
Schreck, K. A. (2001). Behavioral treatments for sleep problems
in autism: empirically supported or just universally accepted?
Behavioral Interventions, 16, 265-278.
Williams, P. G., Sears, L. L., & Allard, A. (2004). Sleep
problems in children with autism. Journal of Sleep Research,
13, 265-268.
|
